סרטן השד הוא הסרטן הנפוץ ביותר בקרב נשים ונחשב לזה שגם מוביל אצלן להכי הרבה מקרי תמותה. סרטן שד מסוג "טריפל נגטיב" (Triple Negative) הוא תת־סוג של סרטן השד, שאחראי לכ־10% מכלל מקרי סרטן השד. מדובר בסרטן ששכיח בעיקר בקרב חולות צעירות יחסית, המחלה אגרסיבית מאוד, שיעורי ההישרדות נמוכים ויש סיכון גבוה שהסרטן יחזור בעתיד, יתפשט במהירות וישלח גרורות למקומות נוספים בגוף. על פי רוב, במקרים שבהם הגידול חוזר הוא ישלח גרורות לכבד, לריאות ולמערכת העצבים המרכזית, דבר שמקטין את שיעורי ההישרדות של אותן חולות.
לפני מספר חודשים פורסמו ממצאיו של מחקר חדש - IMpassion130, בכתב העת "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין". המחקר כלל 902 חולות בסרטן שד מסוג טריפל נגטיב בשלב מתקדם או גרורתי. החולות חולקו לשתי קבוצות: חלקן קיבלו טיפול בכימותרפיה בלבד וחלקן קיבלו טיפול של כימותרפיה בשילוב התרופה טיסנטריק (Tecentriq). החוקרים מצאו שהטיפול המשולב הביא לעיכוב בהתקדמות המחלה של 7.2 חודשים לעומת 5 חודשים אצל אלו שקיבלו כימותרפיה עם תרופת דמה (פלסבו). עוד מצאו החוקרים שבקרב חולות שיש אצלן ביטוי של החלבון 1-PDL על הגידול הסרטני ברמה של מעל 1% - המחלה התעכבה ב־7.5 חודשים בקרב אלו שנטלו טיסנטריק וכימותרפיה.
ההישרדות הכוללת של החולות במחקר שקיבלו רק כימותרפיה הייתה 18.7 חודשים לעומת 21 חודשים בקרב שקיבלו את הטיפול המשולב, אולם החוקרים הבהירו כי "התוצאות לא מובהקות סטטיסטית". עם זאת, בקבוצת החולות עם 1-PDL של מעל 1% התוצאות כבר היו משמעותיות: ההישרדות הכוללת בקרב אלו מהן שקיבלו כימותרפיה בלבד הייתה 18 חודשים בלבד לעומת 25 חודשים בקרב אלו שקיבלו גם טיסנטריק. בנוסף, לאחר שנתיים, למעלה ממחצית החולות (51%) עם 1-PDL גבוה שטופלו בשילוב של טיסנטריק וכימותרפיה נותרו בחיים, לעומת 37% בלבד בקרב אלו שקיבלו רק כימותרפיה.
הממצאים הוצגו בכנס איגוד הסרטן האמריקאי שנערך בשיקגו, ולצידם גם תוצאות הבטיחות ואיכות החיים של משתתפי המחקר אשר הראו שהטיפול הנוסף בטוח, אין לו תופעות לוואי חדשות או בלתי צפויות והוא לא פוגע באיכות החיים (בהקשר הבריאותי) ובתפקוד הכללי של החולות.
"מדובר בפריצת דרך אמיתית בטיפול בסרטן שד גרורתי מסוג טריפל נגטיב", מסבירה ד"ר נעה אפרת בן ברוך, מנהלת המערך האונקולוגי בבית החולים קפלן ומומחית בטיפול בסרטן השד, "זו בשורה אמיתית לחולות אלו שעד היום האופציות הטיפוליות עבורן היו מוגבלות ולא הראו שיפור בהארכת חיים. לביטוי PDL-1 על תאי מערכת החיסון ערך מנבא חיובי להצלחת הטיפול, וזה מאפשר להתאים את הטיפול בחולות המתאימות כבר בקו ראשון".
לפני מספר חודשים אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי את הטיפול בתרופה, והוא יוגש לסל התרופות הקרוב עבור חולות עם ביטוי יתר של PDL-1.
מקטינים את הסיכוי לגידול חוזר
רובם המכריע של סרטני השד בישראל (97%) מאובחנים בשלב המוקדם. בשלב זה של המחלה ניתן לנתח ולהסיר את הגידול. הטיפול בסרטן שד תלוי בפקטורים רבים הקשורים במאפייני החולה ובמאפייני הגידול הסרטני. בין היתר, הם כוללים את רמת הביטוי של הקולטן HER2 (שנמצא בכ־15% מגידולי השד). רמת ביטוי גבוהה של HER2 מאפיינת מחלה אגרסיבית יותר.
מחקר "קתרין" נערך על 1,486 מטופלות עם סרטן שד מוקדם וביטוי גבוה של HER2. בישראל גויסו למחקר 23 חולות משישה בתי חולים שונים. כלל החולות קיבלו לפני הניתוח טיפול שכלל את התרופה "הרספטין" וכימותרפיה. בניתוח נמצאה אצלן שארית מחלה. החוקרים חילקו את החולות לשתי קבוצות: קבוצה אחת קיבלה לאחר הניתוח "הרספטין" וקבוצה אחרת את התרופה "קדסיילה" (Kadcyla).
התוצאות היו משמעותיות: קדסיילה, כשניתנה לאחר הניתוח, הפחיתה את הסיכון לחזרת מחלה או למוות ב־50% בהשוואה להרספטין. לאחר שלוש שנים, רק 11.7% מהחולות שטופלו עם קדסיילה חוו הישנות של המחלה בהשוואה ל־23% מהחולות שטופלו עם הרספטין. איכות החיים הייתה זהה בקרב החולות משתי הקבוצות.
"קדסיילה מומלצת כיום בכלל ההנחיות הבינלאומיות לטיפול בסרטן שד כטיפול לאחר ניתוח בחולות עם HER2 חיובי ומחלה שאריתית, לאחר שקיבלו טיפול מקדים לפני הניתוח", מסבירה ד"ר בן ברוך. "מדובר בתרופה עם יתרון במניעת הישנות המחלה ועם מיעוט תופעות לוואי". בחודש שעברה אושרה קדסיילה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי והיא תוגש השנה לסל התרופות.
הבדיקות הגנומיות – המצפן של האונקולוג
פיצוח הגנום האנושי וההתקדמות הטכנולוגית הביאו להבנה מעמיקה יותר של התפתחות הסרטן וליכולת לאפיין את הגידולים הסרטניים. התפתחות זו הביאה לפיתוח תרופות ממוקדות מטרה. כיום יש תרופות שמוכוונת נגד שינוי גנומי ספציפי המניע את הגידול, ומכאן החשיבות המכרעת לביצוע אבחנה מדויקת בכל חולה.
לפני עשור הוקמה חברת FMI (Foundation Medicine Inc), שמציעה פלטפורמה לביצוע אבחון מולקולרי מהימן ומדויק של גידולים. לאחרונה החל שיתוף פעולה בין FMI לבין פלאט־איירון (Flatiron) – חברה שאוספת נתונים מתיקים רפואיים של חולי סרטן בארצות־הברית. שיתוף הפעולה נועד לייצר מאגר נתונים נרחב כדי שניתן יהיה ללמוד ולהסיק מסקנות לא רק ממחקרים קליניים אלא גם מנתוני אמת על סמך הטיפול בחולים בפועל. כך ניתן יהיה להתאים באופן מדויק טיפול אישי לכל מטופל, ורשויות הבריאות בעולם יוכלו לאשר טיפולים חדשים על בסיס אותם נתונים שמתקבלים מ"העולם האמיתי".
בכנס האיגוד האמריקאי לאונקולוגיה קלינית (ASCO) בשיקגו התפרסמו מספר מחקרים שבהם נעשה שימוש בבדיקת פאונדיישן. מחקר אחד מצא שהבדיקה זיהתה אופציות טיפוליות ספציפיות והזדמנויות להכללה במחקרים קליניים עבור הרוב המכריע של חולי סרטן ריאה מסוג NSCLC (סרטן ריאה של התאים הלא־קטנים, שמהווה כ־85% מכלל מקרי סרטן ריאה). למעשה, המחקר בדק מה קרה עם החולים לאחר שקיבלו בבדיקת פאונדיישן המלצות לטיפולים תרופתיים מותאמים אישית. החוקרים בדקו את התיקים הרפואיים של למעלה מחמשת אלפים מטופלים ומצאו שבעזרת הבדיקה ניתן היה להתאים ל־85% מהם טיפול מאושר שמתאים למוטציה שנמצאה אצלם בגידול, או כזה שנמצא במחקר באחד המרכזים הרפואיים בעולם. אצל 52% מהחולים ההמלצה הייתה על טיפול תרופתי שכבר מאושר על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי. החוקרים גם מצאו שכ־42% מהחולים מימשו בפועל את הטיפולים שהומלצו להם בדוח של בדיקת פאונדיישן.
בשנים האחרונות, הקהילה הרפואית מבינה שהאיבר שבו קיים הגידול הסרטני מהווה רק נדבך אחד בקבלת ההחלטות על האופן שבו מטפלים בחולה. אלמנט חשוב לא פחות הוא סוג המוטציה בגידול. הגישה המתפתחת היום היא שאותו טיפול יכול להיות אפקטיבי באיברים שונים שבהם יש סרטן, בתנאי שיש בהם את אותה המוטציה. כך, לדוגמה, טיפול לסרטן ריאה עם מוטציה מסוימת יוכל להתאים גם לסרטן ראש־צוואר אם יש לחולה את אותה המוטציה.
אחד הפרמטרים שיכול לנבא אם טיפול אימונותרפי (טיפול שגורם למערכת החיסון "לשחרר את הברקסים" ולהילחם בגידול הסרטני) יהיה אפקטיבי לחולה הוא רמת הביטוי של חלבון 1-PDL על הגידול. ככל שרמת 1-PDL גבוהה יותר, כך יש סיכוי שהחולה יגיב טוב יותר לטיפול. מחקר חדש שפורסם בכנס ASCO ביקש לבדוק אם יש פרמטים נוספים שיכולים להיות אפקטיביים כדי לדעת אם החולה יגיב לטיפול.
החוקרים בדקו את התיקים הרפואיים של החולים שביצעו את בדיקות פאונדיישן ומצאו שחולים שהיה להם 1-PDL גבוה יחד עם עומס מוטציות גדול בגידול (TMB) הגיבו הכי טוב לטיפול האימונותרפי. למעשה, גם חולים עם 1-PDL נמוך אבל עם הרבה מוטציות בגידול הגיבו לאותן תרופות אימונותרפיות. הממצאים האלו חשובים מפני שחולים רבים שחשבו שאין עבורם שום טיפול – למעט כימותרפיה – יוכלו לקבל טיפולים יעילים עם פחות תופעות לוואי.
"הבדיקות הגנומיות הפכו למצפן עבורנו, האונקולוגים", מסביר פרופ' עידו וולף, מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי איכילוב בתל־אביב, "כיום, עבור רוב החולים שמגיעים אליי עם התוצאות של הבדיקות אני יכול למצוא טיפול או מחקר קליני שיכול להתאים עבורם. בדיקות המיפוי הגנטי החדשניות נועדו לאפשר לחולי הסרטן הגרורתי טיפול יעיל יותר, שיוכל להאריך את חייהם ולמנוע מהם את הסבל הכרוך בתופעות הלוואי השכיחות המלוות את הטיפולים הכימותרפיים. יש מקרים של חולים שמצאנו להם טיפול – ולמרות שהוא לא היה בסל התרופות, הם הצליחו להשיג אותו. זכותו של החולה לקבל את המידע ולדעת שיש לו טיפול שיכול להיות יעיל עבורו והוא יכול להחליט מה לעשות עם המידע הזה. הייתה לי חולה, סטודנטית באוניברסיטה, שהייתה אמורה לקבל כימותרפיה. בזכות זה שהיא עשתה את הבדיקה של פאונדשיין מצאנו שיש לה מוטציה מסוימת שקיימת עבורה תרופה יעילה מבלי כל תופעות הלוואי הקשות הכרוכות בכימותרפיה. יש לא מעט דוגמאות כאלו".
חידוש נוסף מהשנים האחרונות הן ביופסיות נוזליות: כשהרופאים לוקחים דם מהמטופל במקרים שבהם אין מספיק רקמת גידול. הבדיקות האלו אמורות לאתר חלקים מהדנ"א של הגידול בזרם הדם. "אני עדיין מעדיף לקחת רקמה של ממש מהגידול, במקרים שבהם זה מתאפשר, כי אלו בדיקות יותר מדויקות. יחד עם זאת, יש לא מעט מקרים שזה בלתי אפשרי, או שלחלופין המחלה של החולה התקדמה וצריך להבין איזו מוטציה דומיננטית, ולכן נשתמש בבדיקה של ביופסיה נוזלית", מסביר פרופ' וולף, "אני מאמין שבעתיד הבדיקות הגנומיות גם ייכנסו לסל התרופות כי הן הפכו להיות כלי משמעותי באופן שבו אנחנו מטפלים בסרטן".
הכתב היה אורח חברת רוש בכנס האונקולוגיה בשיקגו
